중 독 Poisoning
[ 농약 중독 ]
중독의 일반요법
; 독물이 더 확산되는 것을 막고, 일단 체내로 흡수된 독물의 배설을 촉진하며, 증상에 대한 치료를 하고, 해독제를 사용하는 것
(1) 위장관으로부터 독물을 신속히 제거하는 것이 가장 중요하다.
Ipecac시럽 15∼30ml를 경구 복용, 또는 apomorphine 0.06mg/kg을 근육주사
폐흡입의 위험성이 있으므로 기관내 튜브와 위튜브를 삽입한 후 위튜브를 통하여 위세척을 한다.
(2) 활성탄(20∼50gm in 100∼200ml)을 투여한다.
활성탄에 결합된 독물을 다시 유리될 수 있으므로 신장 및 심장기능이 괜찮으면 황산마그네슘(10∼30gm in solution) 등 염류하제를 투여하여 배설을 촉진한다.
(3) 피부에 묻은 독물은 충분한 양의 물과 비누로서 제거할 수 있다.
독물의 증기에 의하여 중독되었을 경우에는 신선한 공기가 있는 곳으로 환자를 옮기거나 환기를 시켜서 독물에 계속 노출되는 것을 방지한다.
(4) 체내로 흡수된 독물을 빨리 제거하기 위해서 수액과 이뇨제를 투여한다.
혈액투석과 혈액관류(hemoperfusion) 등의 방법이 있는데 특히 제초제인 paraquat의 중독에서는 이러한 방법이 매우 효과적이다.
[ 유기인제 농약중독 ] ================
유기인제농약은 멸구 등 해충을 제거할 목적으로 많이 사용되는 살충제로서, cholinesterase효소를 억제하므로 acetylcholine이 분해되지 않아 중독증상을 나타낸다.
시판되는 유기인제농약 ; parathion, malathion, TEPP, mevinphos, disulfoton, azinphosmethyl, methylparathion, chlorfenvinphos, dichlorvos, diazionon, dimethoate, trichlorfon, chlorothin, ronnei, abate 등
그 화학구조 내에 인성분을 포함하고 있어 특징적인 자극성 냄새가 있다.
유기인제는 피부에 접촉하였을 경우에도 쉽게 흡수된다.
1. 증상 및 소견
흉부압박감, 기관지수축에 의한 호기시 천식, 기관지내 과다분비, 타액분비, 발한, 위장관 운동항진, 구역, 복통, 설사, 서맥, 요실금, 변실금, 축동, 피로감, 허약, 근육의 속상수축(fasciculation), 호흡곤란, 청색증, 긴장, 불안, 초조, 불면증, 두통, 악몽, 혼란, 진전(tremor), 운동실조(ataxia), 경련, 혼수 등이 나타난다.
유기인제농약의 급성 중독에 의한 사망은 대부분 기관지수축, 객담, 호흡근의 마비 등에 의한 호흡부전이 원인이다.
2. 치 료
(1) 토하게 하거나 위세척을 하고, 활성탄과 염류하제를 투여하며, 피부를 충분한 물과 비누로 세척한다.
(2) 즉시 atropine을 투여하고 산소호흡을 시킨다.
Atropine은 2mg을 10분 간격으로 근육주사하며, 부교감신경의 효과가 가라앉고, 구갈, 빈맥 등 atropine에 의한 증상이 나타날 때까지 계속한다. 그 후 atropine은 필요량만큼 계속 사용하고, 감량할 때에는 급격한 호흡부전을 초래할 수 있으므로 매우 신중히 판단하여야 한다.
(3) 자율신경절에 대한 효과와 호흡근육마비에 대하여는 atropine이 무효하므로 PAM(pralidoxime)을 투여한다. PAM은 1gm을 5분 이상에 걸쳐서 서서히 정맥주사하고 8∼12시간마다 4회까지 증량할 수 있다.
(4) 산소를 공급, 기관지내 분비액을 제거, 경련에는 diazepam 또는 phenobarbital을 투여한다.
【 제초제중독 】
Paraquat는 대표적인 제초제로서 산소분자와 반응하여 superoxide radical을 생산하여 세포막에 손상을 가져오며, 독성이 특히 심하다.
[ 증상 및 소견]
(1) Paraquat 중독 ; 폐부종, hyaline membrane 형성, 염증반응, 그리고 폐의 섬유화를 일으키며 호흡부전으로 사망하게 된다. 심한 경우 24시간 이내에 폐부종에 의하여 사망에 이를 수 있으나, 경우에 따라서는 3일에서 2주일이 지난 후 폐섬유화증으로 증상이 나타나고 결국 사망한다.
(2) Dinitrophenol계 제초제 급성 중독 ; 구역, 불안, 열감, 피부발적, 빠른 호흡, 빈맥, 발열, 청색증, 허탈, 그리고 사망에 이르는데, 24∼48시간 이내에 사망하거나 회복된다.
[ 치료 ]
(1) 즉시 위세척을 하고 활성탄을 주입한 후 염류하제를 투여한다.
(2) 이미 흡수된 제초제는 수액과 이뇨제로서 신장을 통하여 배설시키거나 혈액투석 또는 혈액관류를 시행한다.
(3) 제초제의 중독에는 특별한 해독제가 없으므로 증상에 따라서 대처하여야 한다.
(4) Paraquat는 산소와 접촉하여 superoxide radical을 생산하므로 산소호흡을 시키면 증상이 악화할 수 있다.
(5) Dinitrophenol계 제초제의 중독에서는 대사 속도가 증가함에 따른 고열로 사망할 수 있으므로 몸을 식혀주고 발한에 따른 수분 및 전해질 부족을 보충해 준다. 이때에 atropine 주사는 증상을 매우 악화시킬 수 있으므로 절대 피하여야 하며, 유기인제와 dinitrophenol계 제초제의 중독을 혼동해서는 안된다.
【 약물 중독 】
약물중독환자가 응급실로 내원하였을 때 취해야 할 응급처치
1단계 : 중독환자에 대한 기본적 응급처치 및 진찰
2단계 : 중독약물의 제거를 위한 응급처치
3단계 : 흡수된 중독약물 제거를 촉진시키기 위한 처치
[ 제 1단계 ] : 중독환자에 대한 기본적 응급처치사항 및 환자의 진찰
A(airway) : 기도(airway)가 토물 등에 의하여 막혀 있지 않은가 확인하고 환자를 왼쪽 옆으로 눕힌다. 혼수환자에게는 필요에 따라 endotracheal tube를 삽관한다.
B(breathing) : 호흡부전이 의심되면 보조호흡기 사용을 고려한다. 모든 혼수환자에게는 산소(100% O2)를 투여한다.
C(circulation) : 심혈관계 순환이 적절한가를 확인하고, 생리식염수(N/S)용액을 투여한다.
D(dextrose) : 의식이 나쁜 약물중독이 의심되는 모든 환자에서 dextrose를 체중 kg당 0.5∼1g(예 : 어른 25g-50%용액 50ml)을 정맥내 주입한다. 동시에 혼수상태에 있는 약물중독이 의심되는 모든 환자에게 narcotic antagonist인 naloxone(narcan)을 0.4∼5mg 정맥주사하도록 권장된다.
기본적 응급처치가 끝나면 환자(의식이 있는 경우), 가족, 친지 등으로부터 중독약물의 종류, 양, 섭취시기를 알아본다. 환자 주위에 있던 먹다 남은 빈병이나 주사기 등 증거가 될 만한 물건이 있으면 가져오도록 한다.
[ 제 2단계 ] ; 중독약물에 대한 응급처치
1. 구토유발 : syrup of Ipecac 투여
① 연령 6개월 이상의 환자로서 의식이 있고 gag reflex가 있으면 사용한다.
용량 ; 6∼12개월 영아는 10ml, 1∼5세는 15ml, 5세 이후 성인은 30ml.
② 집이나 환자운송 도중에도 금기증만 없으면 사용이 권장된다. 독물섭취 후 시간이 경과하였더라도 사용이 가능하다.
③ 시럽을 먹인 후 물을 여러 컵 준다(150∼200ml 정도). 그 후 토물 흡인을 방지하기 위하여 눕히지 말고 앉힌다.
④ 독성이 거의 없는 매우 안전한 구토제이다.
⑤ 30분이 지나도 구토가 없으면 한번 더 먹이고, 안되면 위세척을 한다.
⑥ 금기 ; 6개월 이내의 영아, 혼수환자, 경련환자, gag reflex가 없는 환자, 강산이나 알칼리의 흡수, 간경화, 혈소판감소 등으로 인한 심한 출혈성 소인의 환자, 시럽사용 전에 이미 충분히 구토를 한 경우, 과량의 opium제재나 tricyclic antidepressant 중독 등
2. 위세척(gastric lavage)
① 의식상태가 나쁘거나 혼수인 환자 또는 gag reflex가 없는 환자에서는 위세척이 유일한 독물제거 수단이다.
② Orogastric형 튜브를 사용하고, 가능하면 구경이 큰 것을 사용하여야 효과적이다. 환자는 머리를 아래로 왼쪽 옆으로 눕혀서 시행한다.
③ 위세척 튜브 끝에 있는 깔대기에 우선 체온과 같은 온도의 세척용 생리식염수 200ml(소아 50∼100ml)를 부은 후 깔대기를 환자체위보다 낮게 해서 위내용물이 쉽게 나오도록 한다. 이러한 과정을 위내용물이 깨끗해질 때까지 계속한다.
④ 위세척이 끝나면 튜브를 뽑기 전에 활성탄(activated charcoal)이나 설사촉진제(cathartics)를 이곳으로 투여한다.
⑤ 금기 ; 강산이나 알칼리를 삼켰을 때, 매우 심한 출혈성 소인이 있을 때
3. 활성탄(activated charcoal 분말형)의 사용
① 강력한 흡착제로 대부분의 유기·무기물질에 효과적이다.
용량 ; 체중 kg당 1gm으로 여기에 4배의 물을 가하여 잘 흔든 후 먹이거나 위세척 튜브를 통해 투여한다.
② 설사촉진제(예 마그네슘 sulfate나 소디움 sulfate)와는 혼합액으로 사용하여도 좋다. 그러나 ipecac시럽은 시럽의 구토 작용이 방해되므로 같이 쓰지 않는다.
③ 투여한 혼합액을 환자가 토하면 재차 투여하도록 한다.
4. 설사촉진제(cathartics)의 사용
① 10% 마그네슘 sulfate나 10% 소디움 sulfate를 많이 사용한다.
용량 ; 성인 150∼250ml, 소아 1∼2ml/kg
② 금기 ; 장폐색, 복부 외상을 동반한 중독환자
마그네슘 sulfate는 신부전환자에서 소디움 sulfate는 심부전환자에서 금기이다.
③ 지방성 설사제(oil cathartics)는 약물중독환자에서는 흡인의 위험이 있어 금기이다.
[ 제 3단계 ] : 일단 흡수된 독물제거를 촉진하기 위한 처치
1. 강제이뇨법
신장으로 주로 배설되는 약물의 경우에만 효과가 있다.
Salicylate 또는 phenobarbital 중독의 경우에는 수액을 다량 투여 후 furosemide로 이뇨하면서 sodium bicarbonate를 투여하여 소변을 알칼리로 하면 효과적이다. Strychinine이나 amphetamine 중독에는 이뇨제와 함께 ammonium chloride를 사용하여 소변을 산성화하면 도움이 된다.
신부전증, 심혈관계에 이상이 있는 경우, 수분 전해질이상을 적절히 점검하는 시설이 빈약한 경우에는 강제이뇨법은 사용 금기이다. 폐부종, 뇌부종 SIADH가 있는 경우에도 위험성이 크므로 이용에 신중을 기하여야 한다.
2. 투석(dialysis)
수분 전해질 불균형이 같이 있을 때, 간부전 또는 신부전이 같이 있는 경우에 특히 투석이 도움이 된다.
복막투석보다 혈액투석이 더 효과적이다.
Salicylate, methanol이 혈액투석에 도움이 되는 중독성 약물이다.
3. 혈액관류(hemoperfusion)
환자의 혈액을 정맥카세트를 통해 독물 흡착이 가능한 칼럼을 통과하게 한 후 다시 환자의 몸으로 되돌려보내는 것. 투석치료보다 효과적이다.
【 수혈의 부작용 】
혈액이나 혈액산물의 투여 중 혹은 투여 후에 나타나는 부작용
용혈성 수혈부작용(hemolytic transfusion reaction), 아나필락시스(anaphylaxis), 혈액낭 속의 세균감염, 발열(febrile nonhemolytic transfusion reaction), 두드러기, 간염 및 후천성 면역결핍증 등 수혈 후 일정기간이 지난 후에 나타나는 부작용 등.
[ 발생기전 및 임상증상 ]
1. 급성 용혈성 수혈부작용(acute hemolytic transfusion reaction)
적혈구가 포함된 혈액산물을 투여한 직후에 나타나는 현상
부적합한(ABO incompatibility) 공혈자의 혈구 항원과 수혈자의 항체가 반응하여 발생.
Hageman인자(factor XII)를 활성화시키고, Hageman인자가 kinin계에 작용하여 bradykinin을 생산한다.
모세혈관의 투과성이 항진되며 미세동맥이 확장되어 저혈압을 일으킨다.
응고계의 활성화에 의하여 섬유소가 형성되고 혈관내용혈도 초래하게 된다.
소모성 응고장애(consumption coagulopathy)에 의한 비정상적인 출혈경향을 나타낸다.
발열, 오심, 구토
2. 아나필락시스(anaphylaxis)
극소량(수ml)의 혈액이 들어가도 나타나며 발열은 없다.
IgA 결핍이 있는 수혈자가 anti-IgA를 가지고 있는 경우에 IgA를 함유하는 혈액을 수혈받았을 경우에 일어난다.
3. 세균오염에 의한 수혈부작용
4. 발열(febrile nonhemolytic reactions)
수혈자의 혈장내의 항체가 공혈자의 림프구, 과립구 혹은 혈소판 표면의 항원과 반응함으로써 나타나는 현상
5. 두드러기(urticaria)
공혈자의 혈장내의 성분이 피부조직으로 확산될 때 vasoactive amine의 유리로 인하여 발생된다.
치료 ; 항히스타민제
세척적혈구를 수혈하면 예방된다.
[ 처치 ]
수혈의 부작용이 발견되면 즉시 수혈을 중지한다.
수혈중지한 혈액과 수혈자의 혈액을 혈액은행에 보내어 혈액형검사와 교차시험을 의뢰한다.
수혈자의 혈액검사(혈색소, hematocrit, 혈소판수) 및 소변검사(혈색뇨 유무), 간접 빌리루빈과 응고인자에 대한 검사를 한다
아나필락시스 ; 기도유지, epinephrine 을 피하주사
쇽(shock) 및 출혈의 방지와 치료가 중요하다.
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